O čem se psalo

Nádorová Bolest
Ondřej Sláma

     Bolest je jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění a je bezpochyby symptomem, kterého se pacienti nejvíce obávají. Pokud není bolest náležitě léčena, má výrazný negativní vliv na kvalitu života nemocných, ale i jejich rodin. "Nádorová bolest", přesněji "bolest onkologických pacientů", není homogenní diagnostická jednotka. Jedná se spíše o souhrnné označení pro velmi různorodé bolestivé syndromy, které se v průběhu nádorového onemocnění a jeho léčby objevují a velmi často vzájemně kombinují. V okamžiku stanovení diagnózy a v průběhu protinádorové léčby trpí závažnou bolestí 30 - 50 % nemocných. V pokročilých stádiích nádorových nemocí se bolest vyskytuje u 70 - 90 % pacientů. V ČR bylo v r. 2000 hlášeno přes 56 000 nových zhoubných novotvarů. Žijících osob s onkologickým onemocněním bylo více než 300 000. Po odečtení novotvarů kůže, které obvykle výraznější bolesti nepůsobí, zbývá 46 000 nových onkologických pacientů. Více než 20 000 nových pacientů tak pravděpodobně trpělo středně silnou až silnou bolestí. Skutečný počet pacientů s bolestí je samozřejmě mnohem vyšší, viz počet žijících pacientů s onkologickou chorobou.

     Čím je bolest u onkologických pacientů způsobena?
     V 60-70 % je bolest způsobena přímo nádorem (jeho invazivním prorůstáním do tkání, tlakem na jiné orgány atd.). V 15 - 25 % bolest souvisí s diagnostikou (punkce, operace) a léčbou (chemoterapie, radioterapie). Ve 3 - 10 % závažná bolest vůbec nesouvisí s nádorem (i onkologický pacient může trpět migrénou, bolestí zubů, nebo "bolavými plotýnkami").

     Jsme schopni bolest u všech onkologických nemocných zmímit?
     Již v roce 1984 vypracovala expertní skupina Světové zdravotnické organizace (WHO) dokument nazvaný prostě "Léčba nádorové bolesti". Zásadním přínosem tohoto dokumentu je tzv. "analgetický žebříček WHO" - třístupňový návod, jak účinně farmakologicky mírnit bolest. Jako základ farmakoterapie silné nádorové bolesti jsou jednoznačně deklarovány silné opioidy (morfin. fentanyl. methadon). Prospektivní studie prokázaly, že důsledné dodržování zásad WHO vedlo k dobrému zmírnění bolesti u více než 90 % pacientů. U zbývajících méně než 10 % nemocných bylo třeba použít některé invazivní anesteziologické nebo neurochirurgické postupy. U 90% onkologických pacientů jsme schopni poměrně jednoduchým způsobem (pravidelným užíváním prorálních eventuelně injekčních analgetik) dosáhnout dobrého zmírnění bolesti. Zkušenost onkologických nemocných je však bohužel jiná. Různé zahraniční průzkumy (USA, V. Británie) ukazují, že u 30-70 % pacientů bolest dostatečně léčena není. U nás nebyl podobný průzkum zatím proveden, ale výsledky by velmi pravděpodobně nebyly příznivější.

     Co je příčinou nedostatečné léčby onkologické bolesti?

Překážky a bariéry ze strany zdravotníků:

• Bolesti není věnována dostatečná pozorost, není pravidelně hodnocena. Není-li bolest vůbec pravidelně zjišťována, nemůže být náležitě léčena
• Nedostatek znalostí a dovedností v klinickém užívání opioidů
• Obavy a frustrace z administrativních procedur spojených 5 preskripcí opioidů
• Přetrvávající "mýty" o silných opioidech (strach ze závislosti, z rozvoje tolerance, opioidy jsou vnímány jako léky pro terminální fázi nemoci")

 Překážky a bariéry ze strany pacientů:

• Obavy ze závislosti
• Závažné nežádoucí účinky opioidů (často nebyli pacienti dostatečně poučení o možných NÚ a o možnosti jejich léčby)

 Překážky a bariéry ze strany zdravotnického systému:

• Léčba bolesti není dostatečně deklarována jako priorita veřejné zdravotní péče
• Způsob úhrady analgetik ze strany ZP činí tyto léky prakticky obtížně dostupnými v některých situacích (LDN, hospic, domácí prostředí)
• Systém zvláštních receptů (recepty na předpis látek podléhajících zákonu o omamných látkách, tzv. "recept s modrým pruhem" dle nařízení vlády ČSR č.192/188 Sb. a vyhlášky MZČR č. 343/1997 Sb.) vytváří kolem opioidů atmosféru určitého "balancování na hraně ilegality". Řada praktických lékařů raději tyto recepty proto vůbec nemá.

      V léčbě bolesti zůstává řada nezodpovězených klinických otázek (např. jak selektivněji ovlivňovat typy bolestí, jak zmírnit některé nežádoucí účinky opiodních analgetik atd). Hlavním úkolem však dnes musí být snaha o důslednou aplikaci již řadu let známých, prokazatelně účinných léčebných postupů.