O čem se psalo

Příčiny vzniku nádorových onemocnění
Doc.MUDr.Vladimír Vonka, DrSc.

     Poznání příčin vzniku lidských nádorů je již po desetiletí jedním z hlavních cílů lékařského výzkumu. Výsledky provedených studií jsou téměř nepřeberné; zaplnily mnoho knih a nesčetné články. Přes veškeré pokroky posledních let nemůžeme však být spokojeni s úrovní našich znalostí o vzniku nádorů. Původ většiny nádorů neznáme. Disponujeme pouze více či méně dobře podloženými hypotézami, které je svízelné jak potvrdit, tak vyvrátit.
     Potíže spojené s určením příčin lidských nádorů mají dva hlavní zdroje. Zaprvé nejde o jednu nemoc, jak už bylo řečeno, ale celé spektrum nemocí, které se zcela určitě liší svým původem. Druhá potíž vyplývá z toho, že žádný zhoubný nádor nevzniká naráz. Jeho vývoj sestává z několika etap, z nichž každá má jiné příčiny. Říkáme proto, že vznik nádorů je proces vícestupňový a vícefaktorový. Poznání jednotlivých příčin (faktorů) velmi znesnadňuje délka přípravné doby, která uplyne od prvního nádorového podnětu k projevům nemoci. Trvá i několik desítek let. Je jasné, že v průběhu tak dlouhé doby dochází k působení mnoha událostí, které mohou vývoj nádoru buď usnadnit, nebo ztížit; poznat je a správně určit jejich působení je nesmírně těžké.

Stupňový vývoj nádorů

Podle toho, na jakém stupni vývoje působí, dělíme původce nádorů do  tří kategorií, na iniciátory, promotory a progresory. Hned tato cizí slova, pro která zatím nemáme vhodné české výrazy, vysvětlím. Předpokladem vzniku nádoru je primární getetická změna buňky. Činitele, které jsou s to ji vyvolat, označujeme jako iniciátory nebo karcinogeny. Z toho, co už jsme pověděli, vyplývá, že prvotní genetická změna sama o sobě nestačí. Musí nastoupit promotory, což jsou zásahy, které sami karcinogenní nejsou, ale nádorové bujení podmiňují, nejspíš tak, že podporují růst iniciovaných buněk. Jako progresi označujeme vrcholné období vývoje nádoru, tj- nabytí schopností prorůstat do okolních tkání a vytvářet vzdálené kolonie zvané metastázy.

Rozdělení karcinogenů

     Iniciátory čili karcinogeny jsou nejdůležitější kategorií příčinných faktorů vzniku nádorů. Dělíme je na chemické, fyzikální (zážení) a virové. Společné mají právě to, že jsou s to vyvolat v buňce trvalé genetické změny. Jejich předpokladem je v případě fyzikálních a chemických karcinogenů přímé poškození buněčné genetické hmoty, v případě virových karcinogenů vnesení cizorodé genetické informace do buňky. Karcinogeny se liší netoliko svou povahou, ale i specifičností účinku. Viry se zdají být nejspecifičtější. Pokud jsou karcinogenní, vyvolávají nádorové bujení jen jednoho či několika málo typů. Chemické karcinogeny mají podstatně širší působnost. Nejméně si však vybírá záření. Dovede rozpoutat nádorový proces v které koliv tkáni.
     Vznik nádoru je výsledkem střetu mezi nádorovou buňkou a organismem.
     Bylo by chybou chápat vznik nádoru jen jako důsledek genetického narušení buňky. Nádorová buňka má protihráče v makroorganismu, v němž se vyvýjí. Schopnost organismu se s ní vyrovnat se zřejmě uplatňuje od samého počátku nádorotvorného procesu, na různých úrovních a prostřednictvím akcí různého typu.Je velmi pravděpodobné, že obranné síly organismu mnohé nádorové buňky bez potíží likvidují, a že nádor vzniká teprve tehdy, když z nějakého důvodu selže ostraha organismu. Obranyschopnost organismu, a tedy i výsledek utkání, určuje jak genetická konstituce, tak způsob života.

Poznávání příčin lidských nádorů

     Žádný jednoduchý recept neexistuje. Určení vyvolavatele lidského nádoru je vždy výsledkem dlouhodobé a široce koncipované výzkumné práce, ve které se kombinují různé přístupy. Způsob určování původců lidských nádorů je překvapivě podobný bez ohledu na to o jaký typ karcinogenu jde. Cesta za poznáním se vždy ubírá podél osy pozorování - experiment - epidemiologická studie. Pozorování (například zvýšený výskyt nějaké formy nádorů u pracovníků určité profese) je zdrojem hypotézy, kterou experiment (hlvně pokusy na zvířatech) posílí či oslabí, a epidemiologická studie (srovnání výskytu nemoci ve skupinách jedinců, kteří se liší pouze tím, zda byli či nebyli exponování) ji potvrdí či vyvrátí. Pozitivní nález nemá nikdy charakter "vše nebo nic". Pouze menší část exponovaných onemocní nádorem. Souvisí to s tím, co už jsme si řekli, že totiž expozice ke karcinogenu sama nestačí, že je zapotřebí dalších zásahů k tomu, aby se z primárně geneticky narušené buňky vyvinul nádor.

Co víme příčinách lidských nádorů?

     Nejstarší pozitivní nálezy se týkají tzv.profesionálních nebo-li průmyslových nádorů. Už v 18.století se přišlo na první souvislosti mezi zaměstnáním a určitými formami nádorů. Odhaduje se, že asi 4-5% všech zhoubných nádorů  souvisí s profesí. Jde o ony vzácné případy, u kterých známe látky zodpovědné za vznik nádoru. Daleko méně úspěšní jsme v jiných situacích. Kouření je podle střízlivých odhadů odpovědné za 30-40% všech smrtících případů nádorů. Který z mnoha karcinogenů prokázaných v cigaretovém kouři je hlavní, však nevíme. Je docela dobře možné, že se různé karcinogeny uplatňují při vzniku nádorů v různých orgánech. Ještě méně přehledné jsou faktory výživy, které mají co činit se 40-50% všech zhoubných nádorů. Jejich působení je určitě komplexní. Vedle karcinogenů, které jsou součástí potravin, vznikají další při úpravě pokrmů a nebo při nevhodném skladování. Ale nejde jen o karcinogeny. Víme například, že výskyt karcinomu prsu v různých zemích je přímo úměrný spotřebě tuků jejich obyvateli, a i pokusy na zvířatech potvrdily, že přemíra tuků v potravě podporuje vznik nádorů. Ale nevíme, jak vlastně tuky, které nemůžeme považovat za karcinogeny, působí. A nepředstavujeme si, že potravou vstupují do našich těl jen složky nebezpečné. V jídle jsou obsaženy i látky, které ruší účinek karcinogenů a posilují schopnost organismu ubránit se vzniku nádorů. Jmenujme alespoň vitamíny (A,E,C) a vlákninu. Vitamíny nejspíš působí tak, že zneškodňují karcinogeny, ale není to jejich jediný efekt. Účin vlákniny se vykládá zvětšeným objemem stolice a následujícím rychlejším vypuzením karcinogenů z organismu. Alkoholu na vrub se přičítá 3% nádorů; jejho účinek je však vázán na současné působení kouření. Asi 3% nádorů se přičítá průmyslovým exhalacím.
     Pravděpodobně jde o celé spektrum účinných látek. Soudí se, že asi okolo 5% všech nádorů souvisí s fyziologickými změnami, které provázejí těhotenství. Těhotenství a porody, zvláště v raném věku, snižují výskyt nádorů vaječníků,  prsu, a některých děložních nádorů, ale zvyšují pravděpodobnost jiných nádorů dělohy. Ve hře jsou určité poruchy hormonální rovnováhy, ale nejsou faktorem jediným.
     Pokud jde o fyzikální karciniogeny, daleko nejdůležitější je sluneční záření. Jeho ultrafialová složka je zodpovědná za vznik až 90% karcinomu rtu a 80% nádorů kůže. Vzhledem k jejich častosti reprezentují sluncem vyvolané nádory až 30% onemocnění nádory. Zvyk opalovat se je asi příčinou trvalého nárůstu kožních nádorů, k němuž dochází od počátku tohoto století. Protože však je jejich převážná většina dobře léčitelná, má záření na svědomí pouze asi 1-2% smrtících nádorů. Jde převážně o obávaný melanom. Někteří soudí, že též nepatrné dávky ionizujícího záření, které dostáváme při rentgenovém vyšetření, z kosmických paprsků a po vdechnutí či požití radioaktivních látek, které se nacházejí v prostředí, přispívají k vzniku různých nádorů.